Nama Calon Mahasiswa	*
Alamat	*
Kota
Telepon	*
Kode Pos
Tempat / Tgl Lahir	* / * dd/mm/yyyy
Agama	Buddha Islam Katolik Kristen Hindu Konghucu * Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan *
Jurusan	S-1 Sistem Informasi S-1 Teknik Informatika S-1 Akuntansi S-1 Manajemen D-3 Akuntansi Komputer D-3 Akuntansi Perkantoran D-3 Akuntansi Perpajakan * Tgl Test 07 Mei 2011 21 Mei 2011 04 Juni 2011 18 Juni 2011 02 Juli 2011 16 Juli 2011 30 Juli 2011 06 Agust 2011 20 Agust 2011 *
Nama Orang Tua
Alamat Orang Tua
Kota Orang Tua
Telepon Orang Tua
KodePos Orang Tua
Asal Sekolah	*
Waktu Kuliah	Pagi Malam *
Alamat E-mail	*
No. Bukti Transfer	*